一、適用范圍

　　全省工傷保險定點醫(yī)療（康復(fù)）機構(gòu)工傷醫(yī)療服務(wù)管理以及全省區(qū)域內(nèi)已納入工傷保險基金管理的工傷職工（包括老工傷職工、退休工傷職工、在職工傷職工，以下簡稱工傷職工）就醫(yī)管理。

　　二、結(jié)算方式

　　定點醫(yī)療機構(gòu)進行接口改造，統(tǒng)一接入江西省社會保險信息系統(tǒng)，工傷職工發(fā)生符合聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算條件的工傷醫(yī)療費（含康復(fù)費），由工傷職工在定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算。住院伙食補助費待工傷職工出院后由經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)放至本人社保卡。

　　不符合聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算條件的，由用人單位或工傷職工先行墊付醫(yī)療費，待治療結(jié)束后，攜帶相關(guān)材料到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理工傷保險待遇支付業(yè)務(wù)。

　　三、不納入聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算的情形

　　未依法參加工傷保險或未按時足額繳納工傷保險費的;

　　因交通或涉及第三人責任造成工傷的;

　　在非定點醫(yī)療機構(gòu)搶救、急救或在江西省區(qū)域外治療發(fā)生的醫(yī)療費;

　　工傷職工未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，擅自前往其他定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的;

　　江西省社會保險信息系統(tǒng)內(nèi)無法查詢到工傷認定記錄的;

　　其他不具備聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算條件的情形。

　　四、結(jié)算流程

　　工傷職工需要工傷治療的，須到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)并出示本人社?？?，定點醫(yī)療機構(gòu)按要求核實工傷職工的個人信息、受傷部位等，系統(tǒng)信息不全的可要求工傷職工提供原始憑證，核實無誤后進行工傷就醫(yī)登記。

　　符合聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算條件的，工傷職工在辦理費用結(jié)算時，由定點醫(yī)療機構(gòu)與參保地經(jīng)辦機構(gòu)直接結(jié)算應(yīng)由工傷保險基金支付的費用，工傷職工承擔個人自費費用，住院伙食補助費由參保地經(jīng)辦機構(gòu)按法規(guī)發(fā)放。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)按要求實時上傳相關(guān)數(shù)據(jù)信息，并于次月10日前將當月審批所需材料（包含疾病診斷證明書、出院小結(jié)、費用清單、醫(yī)藥費發(fā)票等）通過系統(tǒng)掃描上傳或紙質(zhì)材料遞送等方式交至經(jīng)辦機構(gòu)。

　　經(jīng)辦機構(gòu)審核完畢后，在扣減工傷保險法規(guī)范圍外等不符合相關(guān)法規(guī)費用的基礎(chǔ)上，預(yù)留5%責任保證金，于次月底前將結(jié)算費用撥付至定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　如定點醫(yī)療機構(gòu)當年度內(nèi)未出現(xiàn)違法違規(guī)現(xiàn)象，經(jīng)辦機構(gòu)可于年底前將5%責任保證金一次性撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)，各設(shè)區(qū)市定點醫(yī)療機構(gòu)工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議另有法規(guī)的從其法規(guī)。

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