中新經(jīng)緯6月8日電 (魏薇)最近，部分上海市民反映購買“隔離險”被拒賠，理由是上海沒有中高風(fēng)險地區(qū)，再度將隔離險推上了風(fēng)口浪尖。

新冠肺炎疫情下，各家保險公司也主動擴(kuò)展了意外險的保險責(zé)任，隔離津貼成了新賣點，這些具有隔離津貼的意外險也被稱為“隔離險”。但近日這款保險卻因理賠難遭投保人質(zhì)疑，有的保險公司以材料不符合條款要求、需要集中隔離等各種理由拒絕賠付，投保人認(rèn)為保險公司在“摳字眼”。

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，隔離險引發(fā)的投訴對保險行業(yè)也是一次教訓(xùn)，對于突發(fā)事件和疫情等事件，需要謹(jǐn)慎確定費(fèi)率和定價，理性客觀做好產(chǎn)品責(zé)任的宣傳和介紹。同時，對于帶有一定社會責(zé)任的特殊保險產(chǎn)品，保險公司更應(yīng)該重視，妥善處理好糾紛。

一家三口被隔離，為啥有人獲賠有人被拒?

曾經(jīng)有多火，現(xiàn)在就有多尷尬。“我現(xiàn)在壓著很多客戶，還沒讓他們提交理賠申請，因為各地防疫政策和隔離證明模板不同，保險公司理賠審核標(biāo)準(zhǔn)和要求也有點混亂，根據(jù)前期理賠經(jīng)驗大部分客戶用已有的材料交上去就被拒賠。”最近，保險經(jīng)紀(jì)人李嵐(化名)在為賣出去的隔離險犯愁。她有北京、上海、哈爾濱等地客戶購買了多家保險公司隔離險，但沒想到理賠時卻出現(xiàn)各種問題。

“上海的客戶隔離證明大部分都是通過隨申辦小程序自助申請的，證明上沒有寫具體的隔離原因，防控措施寫的也不是強(qiáng)制居家隔離，而是居家健康監(jiān)測，這一點不符合保險公司的隔離津貼理賠要求，一般提交都會被拒賠，所以我就沒讓客戶上傳理賠材料。”李嵐告訴中新經(jīng)緯，因為上海剛復(fù)工，對于符合理賠條件的客戶現(xiàn)在正在讓他們聯(lián)系當(dāng)?shù)鼐游瘯匦麻_證明。

李嵐表示隔離證明需寫明“居家隔離” 來源：受訪者提供

不僅保險經(jīng)紀(jì)人為難，投保人也為理賠焦頭爛額。投保人蘭女士告訴中新經(jīng)緯，今年2月，她為黑龍江省七臺河市的父母和妹妹投保了眾惠財產(chǎn)相互保險社(下稱眾惠保險)的“惠無憂保險”。

蘭女士稱，今年3月，她的家人接到居委會和街道辦打來的電話，因為大數(shù)據(jù)顯示蘭女士父母和妹妹是密切接觸者，讓他們趕緊回家?；氐郊液?，蘭女士父母居住的整棟單元樓和其住所便被封，他們?nèi)司灰缶蛹腋綦x。

在隔離結(jié)束后，蘭女士收集齊材料并上傳至保險公司的微信公眾號上。“大概兩周過后，理賠結(jié)果出來，我母親和妹妹的保險已經(jīng)結(jié)案，分別收到1600元和1400元賠償金，但是我父親被拒賠了。”蘭女士說。

蘭女士表示，客服給出的拒賠理由是哈爾濱防疫政策是密接需要集中隔離。“我的戶口本已經(jīng)上傳了，七臺河市和哈爾濱市不一樣，況且三個人一起隔離，為什么我父親賠不了，理賠標(biāo)準(zhǔn)是理賠人員心情而定嗎?”蘭女士稱。

而陜西省西安市的高女士則遭遇多次被保險公司拒賠。今年3月，高女士投保了眾惠保險的“隔離險”。4月8日，社區(qū)通知她，由于其去過孟家村，需要居家隔離14天。4月10日12時起，孟家村被調(diào)整為中風(fēng)險地區(qū)。在隔離結(jié)束后，高女士將材料上傳，沒多久就顯示她被拒賠了。

高女士的居家隔離通知書 來源：受訪者提供

隨后，高女士聯(lián)系了保險公司客服，“開始告訴我拒賠原因是材料太模糊，我又重新進(jìn)行了上傳，后來又說我上傳資料的格式不對，隔離通知書需要用他們公司的模版，我又找社區(qū)重新按照模版開了證明蓋了章，然后工作人員又反饋我的隔離申請有問題。之后又換了一個人，說我從中高風(fēng)險地區(qū)回來要集中隔離，但是社區(qū)只要求我居家隔離，我讓對方把相關(guān)文件拿出來，他又拿不出來。”

高女士表示，在上述理由無法說服她后，工作人員又說，孟家村是在她被隔離后才被列為中風(fēng)險地區(qū)，不算去過中高風(fēng)險地區(qū)。“我覺得對方純粹在摳字眼，我同事和我情況一樣，但買了其他保險公司的產(chǎn)品，賠償款都到賬了。”高女士說，自己已投訴至當(dāng)?shù)劂y保監(jiān)局，之后監(jiān)管給了她一位工作人員聯(lián)系方式，對方說已將情況反饋給上級。

西安的何女士也有類似的遭遇。何女士告訴中新經(jīng)緯，4月17日，她接到了西安市有關(guān)防疫部門的電話，被確定為密接人員。當(dāng)天，她被送到酒店隔離。“我在酒店隔離7天，居家又隔離了7天，一共隔離了14天。”何女士說。

眾惠保險發(fā)來的短信稱何女士不符合保險條件約定 來源：受訪者提供

隔離結(jié)束后，她提交了理賠材料。幾個工作日后，何女士發(fā)現(xiàn)，她的提交頁面顯示“已結(jié)案”，還收到了眾惠保險發(fā)來的短信，稱其不符合保險條款約定。“我打人工客服電話問對方為什么結(jié)案拒賠，客服說我提交的材料有一頁沒寫清楚，讓我重新報案，但我發(fā)現(xiàn)頁面根本打不開，一會兒打開是空白頁，根本沒辦法重新申請。”何女士說。

保險公司回應(yīng)

根據(jù)三位受訪者提供的保險單可以看到，三人購買的均是眾惠保險的“惠無憂”保險產(chǎn)品，保費(fèi)為59元/年。

中新經(jīng)緯在電子保單上看到，該產(chǎn)品的保險責(zé)任除了意外傷害身故及殘疾保險金、猝死保險金、新型冠狀病毒肺炎保險金等之外，還包括新型冠狀病毒肺炎強(qiáng)制隔離津貼，保險金額為每天200元，最多60天，每次最多30天，保險期間內(nèi)最多2次。

“惠無憂”保障責(zé)任 來源：受訪者提供

保單中的“特別約定”中第九條顯示，在保險期間內(nèi)，被保險人因下述兩種情況，經(jīng)保險人認(rèn)可的各級政府、各級衛(wèi)健委、街道、管理委員會等國家行政機(jī)關(guān)或國務(wù)院衛(wèi)生行政部門委托的有關(guān)部門的衛(wèi)生主管機(jī)構(gòu)(但物業(yè)管理公司及小區(qū)等機(jī)構(gòu)出具的材料不予認(rèn)可)的通知，要求前往指定的集中隔離點或被要求居家實行強(qiáng)制隔離的，保險人按照保險合同約定給付200元/日的新冠集中隔離津貼。

觸發(fā)隔離津貼的兩種情況：一是被保險人因被當(dāng)?shù)胤酪卟块T追蹤為新冠肺炎確診或疑似患者的密切接觸者而被當(dāng)?shù)胤酪卟块T要求強(qiáng)制隔離的;二是被保險人居住地或工作所在地、旅行途徑或目的地被國家確定為中高風(fēng)險地區(qū)，而被當(dāng)?shù)胤酪卟块T要求強(qiáng)制隔離的。

眾惠保險有關(guān)負(fù)責(zé)人對中新經(jīng)緯回應(yīng)稱，首先針對涉及疫情的理賠，眾惠會堅守保險合同的約定，遵守保險條款，只要符合理賠要求和理賠條件的，會應(yīng)賠盡賠快賠，這也是作為一家保險公司應(yīng)有的社會責(zé)任及保險義務(wù)和法律責(zé)任。

其次，該負(fù)責(zé)人解釋道，由于各地防疫政策不同，所以在理賠過程中，可能用戶提交一些證明材料不符合公司的理賠要求和理賠條件，眾惠會通過公眾號在提交材料里表明客戶需要補(bǔ)充哪些材料，如果不符合理賠條件拒賠的情況，也會有相應(yīng)的短信和說明，客戶可以清晰地查到為什么沒有賠付或需要補(bǔ)充哪些材料。

截至發(fā)稿時，上述負(fù)責(zé)人表示，三位投保人均已安排專屬理賠客服人員處理，高女士的報案已經(jīng)處理妥當(dāng)。另外兩位投保人的情況，理賠人員會調(diào)查其所在小區(qū)情況，再進(jìn)一步和客戶溝通。

高女士告訴中新經(jīng)緯，已有理賠人員聯(lián)系她稱將重新審核材料，對方已與社區(qū)打電話核實此事，并表示隔離津貼可能兩天后到賬。

保險創(chuàng)新也要兼顧風(fēng)險

此前，不少保險公司都曾推出過擴(kuò)展新冠肺炎相關(guān)責(zé)任的意外險。一方面，該保險受到投保人青睞，為保險公司吸引了大批投保人;另一方面，隔離險因理賠難頻頻被投訴。 隨著投保人增加、承保風(fēng)險上升，“隔離險”一度保費(fèi)上漲、將疫區(qū)排除在承保范圍外，甚至今年3月中旬起，不少保險公司將“隔離險”下架。

談到“隔離險”理賠糾紛不斷的原因，武漢科技大學(xué)金融證券研究所所長董登新在接受中新經(jīng)緯采訪時指出，主要是由于保險條款存在漏洞。他認(rèn)為，保險條款應(yīng)該將承保范圍、賠付條件盡可能地說清楚，不能模棱兩可，同時雙方信息應(yīng)該是對稱的。如果由于條款解釋得不清楚，導(dǎo)致消費(fèi)者無法接受拒賠理由，那么保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)一定責(zé)任。

北京尋真律師事務(wù)所律師王德怡對中新經(jīng)緯分析稱，我國在立法上確認(rèn)了保險合同的解釋適用不利解釋原則，保險法規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。”

王德怡認(rèn)為，保險公司在設(shè)定拒賠條件時，應(yīng)給予被保險人特別的提示。同時，保險公司拒賠不能違背常識、常理。

他指出，在實踐當(dāng)中，很多人被要求隔離，并沒有得到相關(guān)政府部門的書面文件，相關(guān)的書面證據(jù)難以取得。保險公司不能忽視這些實際狀況，要求被保險人提供比較嚴(yán)格的書面證明材料。

在王德怡看來，應(yīng)該堅持實質(zhì)重于形式原則，在被保險人無法提供書面隔離文件的情況下，可以用其他的證據(jù)(如小區(qū)轉(zhuǎn)運(yùn)通知、乘車過程、實際被隔離的活動軌跡等)證明被隔離的實際情況，上述證據(jù)也應(yīng)該被采納。

有關(guān)“隔離險”虛假宣傳、理賠難等現(xiàn)象也引發(fā)了監(jiān)管關(guān)注。今年1月，銀保監(jiān)會財險部向各銀保監(jiān)局、財險公司下發(fā)了《關(guān)于規(guī)范“隔離”津貼保險業(yè)務(wù)經(jīng)營有關(guān)問題的緊急通知》，要求保險公司在產(chǎn)品銷售過程應(yīng)充分履行說明義務(wù)，對保險責(zé)任、責(zé)任免除以及理賠條件等進(jìn)行充分說明，并依法依規(guī)對免除保險人責(zé)任的條款作出足以引起投保人注意的提示和說明。

5月30日，中保協(xié)向財險行業(yè)發(fā)布《中國保險行業(yè)協(xié)會關(guān)于財險行業(yè)扎實推動穩(wěn)經(jīng)濟(jì)各項政策落地見效的通知》，要求各財險公司不斷加強(qiáng)和改進(jìn)隔離險等疫情相關(guān)保險理賠工作，提高理賠效率，在合同范圍內(nèi)實現(xiàn)應(yīng)賠盡賠。對疫情嚴(yán)重地區(qū)開通理賠綠色通道，做到應(yīng)賠快賠。

“這次事件對保險行業(yè)也是一個教訓(xùn)，”董登新分析稱，保險的費(fèi)率取決于事故發(fā)生的概率，但是遇到突發(fā)事件或者疫情，它的發(fā)生概率很難測定，因此作為保險公司，其研發(fā)風(fēng)險非常高，需要謹(jǐn)慎考慮保險產(chǎn)品的費(fèi)率和定價問題。

此外，董登新強(qiáng)調(diào)，對于帶有一定社會責(zé)任的特殊保險產(chǎn)品，保險公司更應(yīng)該重視，要妥善處理好糾紛。

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