2022東莞城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程

　　聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷(xiāo)流程

　　參保人辦理住院手續(xù)時(shí)，出示本人的社保卡，并按醫(yī)院的法規(guī)預(yù)付押金。出院時(shí)，支付個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，其余部分由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院按法規(guī)結(jié)算。

　　門(mén)診報(bào)銷(xiāo)流程

　　一、參保人在選定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)掛號(hào)處掛號(hào)，就診后出示社?？ā㈤T(mén)診處方、門(mén)診病歷等提出門(mén)診就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)。

　　二、工作人員收到申請(qǐng)材料之日起即時(shí)做出是否受理門(mén)診就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)決定。經(jīng)審查，參保人符合申請(qǐng)資格，并材料齊全、格式規(guī)范、符合相關(guān)法定形式的，予以受理門(mén)診就醫(yī)報(bào)銷(xiāo);參保人不符合申請(qǐng)資格的，工作人員告知不予受理門(mén)診就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)原因;材料不全或不符合相關(guān)法定形式的，工作人員一次性告知需要補(bǔ)正的全部?jī)?nèi)容。

　　三、參保人配合工作人員人員做好身份信息核實(shí)工作。

　　四、門(mén)診就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)，工作人員對(duì)符合結(jié)算資格，并材料齊全、格式規(guī)范、符合相關(guān)法定形式的予以辦理現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算，參保人支付個(gè)人自付金額，領(lǐng)取相關(guān)單據(jù);由于系統(tǒng)故障等原因未辦理現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算的，工作人員告知參保人按照門(mén)診零報(bào)的流程，在就診后2個(gè)月內(nèi)到所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理零報(bào)。參保人不符合結(jié)算資格或標(biāo)準(zhǔn)的不予辦理現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算，工作人員告知不予辦理現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算原因;材料不齊全、格式不規(guī)范、不符合相關(guān)法定形式的不予辦理現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算，工作人員一次性告知需要補(bǔ)正的全部?jī)?nèi)容。

　　住院報(bào)銷(xiāo)流程

　　一、參保人通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)方式提出申請(qǐng)，按要求提交紙質(zhì)申請(qǐng)材料。

　　二、工作人員收到申請(qǐng)材料之日起即時(shí)做出受理或不予受理決定。經(jīng)審查，參保人符合申請(qǐng)資格，并材料齊全、格式規(guī)范、符合相關(guān)法定形式的，予以受理;參保人因不符合申請(qǐng)資格的，不予受理，出具《東莞市社會(huì)保險(xiǎn)待遇退單告知書(shū)》由參保人簽字確認(rèn)后交參保人。材料不齊全、格式不規(guī)范、不符合相關(guān)法定形式的，不予受理，填寫(xiě)《東莞市社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療及生育待遇申領(lǐng)補(bǔ)資料告知單》由參保人簽字確認(rèn)后交一聯(lián)參保人并一次性告知需要補(bǔ)正的全部?jī)?nèi)容。

　　三、受理后，審查人員對(duì)材料進(jìn)行書(shū)面審查，在承諾辦理時(shí)限內(nèi)作出批復(fù)。

　　四、參保人符合相關(guān)法定資格、標(biāo)準(zhǔn)且材料齊全、格式規(guī)范、符合相關(guān)法定形式的，準(zhǔn)予通過(guò)，結(jié)束系流程;參保人不符合相關(guān)法定資格或標(biāo)準(zhǔn)的，不予通過(guò)，出具《東莞市醫(yī)保零星報(bào)銷(xiāo)退單告知書(shū)》交參保人，告知參保人不予通過(guò)原因;材料不齊全、格式不規(guī)范、不符合相關(guān)法定形式的出具《東莞市醫(yī)保零星報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)資料告知單》交申請(qǐng)人補(bǔ)充材料。

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