2022東莞城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例

　　門診報(bào)銷比例

　　參保人在其社區(qū)門診就醫(yī)點(diǎn)就醫(yī)發(fā)生符合相關(guān)法規(guī)的門診基本醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%支付。按相關(guān)法規(guī)簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議的參保人（以下簡(jiǎn)稱“簽約參保人”）按75%支付。

　　參保人在其社區(qū)門診就醫(yī)點(diǎn)就醫(yī)，主診醫(yī)生可根據(jù)病情診治需要為參保人辦理轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診到本園區(qū)、鎮(zhèn)（街）定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，發(fā)生符合相關(guān)法規(guī)的門診基本醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%支付，簽約參保人按75%支付;轉(zhuǎn)診到本市二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診基本醫(yī)療費(fèi)用，按50%支付;轉(zhuǎn)診到本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診基本醫(yī)療費(fèi)用，按35%支付;轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　參保人在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)時(shí)間外，因急診直接到本園區(qū)、鎮(zhèn)（街）定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)發(fā)生的門診基本醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%支付，簽約參保人按75%支付。

　　參保人因急、危重病就近在本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診搶救產(chǎn)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%支付，簽約參保人按75%支付。

　　參保人按照特定門診相關(guān)法規(guī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，在其病種基本醫(yī)療費(fèi)用限額內(nèi)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金按75%支付。達(dá)到法定退休年齡且達(dá)到第十六條相關(guān)法規(guī)繳費(fèi)年限的參保人，上述支付比例增加5個(gè)百分點(diǎn)。

　　住院報(bào)銷比例

　　參保人因疾病住院發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下相關(guān)法規(guī)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以內(nèi)進(jìn)行支付。

　　（一）參保人每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)按市內(nèi)、外醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)確定為：市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1300元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元;市外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2000元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500元，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元。

　　14周歲以下的兒童起付標(biāo)準(zhǔn)按上述標(biāo)準(zhǔn)的50%確定。

　　參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)連續(xù)住院（出院后次日內(nèi)辦理入院）且符合轉(zhuǎn)院相關(guān)法規(guī)的，連續(xù)計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，按轉(zhuǎn)診前后最高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)確定。

　　參保人每次住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的，由個(gè)人支付。

　　（二）參保人每次住院發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的基本醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下年度累計(jì)分段支付：

　　在本市一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基本醫(yī)療費(fèi)用不足或等于8萬元的，按95%支付;8萬元以上，不足或等于16萬元的，按85%支付;16萬元以上，按75%支付;

　　在本市二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基本醫(yī)療費(fèi)用不足或等于8萬元的，按90%支付;8萬元以上，不足或等于16萬元的，按80%支付;16萬元以上，按70%支付;

　　在本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基本醫(yī)療費(fèi)用不足或等于8萬元的，按85%支付;8萬元以上，不足或等于16萬元的，按75%支付;16萬元以上，按65%支付。

　　達(dá)到法定退休年齡且達(dá)到第十六條相關(guān)法規(guī)繳費(fèi)年限的參保人，上述各段支付比例增加5個(gè)百分點(diǎn)。

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