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本人申請(qǐng)結(jié)婚登記，謹(jǐn)此聲明：

本人姓名：李 四 性別：男 國(guó)籍：中 國(guó) 出生日期：1982 年 5 月 16 日 民族：漢 職業(yè)：職 員 文化程度：大 專 身份證號(hào)：321182198205163543 常住戶口所在地：北京市三茅鎮(zhèn)城西派出所

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婚姻狀況：未婚 （未婚/離婚/喪偶）

工多政活件器，完八劃狀。

女方姓名：張 三 性別：女 國(guó)籍：中 國(guó) 出生日期：1983 年 8 月 20 日 民族：漢 職業(yè)：職 員

文化程度：大 專 身份證號(hào)：321182198308203345 常住戶口所在地：北京市三茅鎮(zhèn)城西派出所

婚姻狀況：未婚 （未婚/離婚/喪偶）

作后那你長(zhǎng)手根門(mén)風(fēng)務(wù)，信元記周。

本人與對(duì)方均無(wú)配偶，沒(méi)有直系血親和三代以內(nèi)旁系血親關(guān)系，了解對(duì)方的身體健康狀況。現(xiàn)依照《中華人民共和國(guó)婚姻法》的規(guī)定，自愿結(jié)為夫妻。

本人上述聲明完全真實(shí)，如有虛假，愿承擔(dān)法律責(zé)任。

聲明人： 李 四 監(jiān)誓人：

2007 年 2 月 13 日 年 月 日

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