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中醫(yī)病歷書寫范文（住院病歷（中醫(yī)））

【一般項(xiàng)目】同西醫(yī)病歷，增加“發(fā)病節(jié)氣”一項(xiàng)。發(fā)病節(jié)氣指急性疾病發(fā)病或慢性疾病急性發(fā)作時(shí)的節(jié)氣。如慢性疾病并無(wú)明顯急性發(fā)作，則記錄入院時(shí)發(fā)病節(jié)氣。

【主訴】要求同西醫(yī)病歷。

【現(xiàn)病史】敘述患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問(wèn)診，記錄目前情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。

發(fā)病情況：要求同西醫(yī)病歷。

主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：要求同西醫(yī)病歷。

伴隨癥狀：要求同西醫(yī)病歷。

發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：要求同西醫(yī)病歷。

發(fā)病以來(lái)一般情況：結(jié)合十問(wèn)簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。

與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

【既往史】要求同西醫(yī)病歷。

【個(gè)人史】要求同西醫(yī)病歷。

【婚育史、月經(jīng)史】要求同西醫(yī)病歷(女性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況)。

【家族史】要求同西醫(yī)病歷。

【望、聞、切診】記錄神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌象、脈象等。

體格檢查

要求同西醫(yī)病歷。

專科情況

要求同西醫(yī)病歷。

輔助檢查

指采集病史時(shí)已獲得的本院及外院的重要檢查、檢驗(yàn)結(jié)果。×年×月日×醫(yī)院(檢查號(hào))，結(jié)果。

初步診斷：

中醫(yī)診斷：疾病診斷：包括主要疾病和其他疾病。

證候診斷：包括相兼證候。

西醫(yī)診斷：包括主要疾病和其他疾病。

試用期(實(shí)習(xí))醫(yī)師(簽名)：

住院醫(yī)師(簽名)：

主治醫(yī)師(簽名)：

如有修正診斷及補(bǔ)充診斷，書寫要求同西醫(yī)病歷。

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